(공통) 개인정보 조회․제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 처리 방침

전주시복지재단 「전주사람」은 사람중심 복지안전망 구축 사업 수행을 위하여 개인정보보호법

제15조, 제18조, 제23조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 처리합니다.

2. 개인정보 수집, 이용 목적

□ 수집하려는 개인 정보의 목적과 항목

- 개인정보 수집, 이용 목적 : 전주시복지재단 「전주사람」 사람중심 복지안전망 구축 사업 신청

- 개인정보 수집, 이용 항목

○ 기본정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족사항

○ 고유식별번호 : 주민등록번호

○ 민감정보 : 경제상황, 주거정보, 의료정보, 금융기관정보, 사회보장서비스 수급현황 등

○ 서비스 지원에 관한 사진자료

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 목적 달성 시 까지

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

가.  전주시복지재단 「전주사람」은 정보의 검증 등을 위해 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며,

이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

- 제공대상 : 해당 지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

- 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 전주시복지재단 「전주사람」의 지원을 받기 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서

취득한 개인정보(소득 재산 금융정보 등) 이용

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 동의를 거부 할 권리

신청자는 위 내용에 동의(제3자 제공을 포함)를 거부할 권리 있으며 동의를 거부하는 경우 복지지원사업

심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 지원대상자가 만 14세미만 아동일 경우 법정대리인(부모 및 친권자) 동의 여부

□ 동의 □ 동의하지 않음

3. 지원금 반환에 대한 동의

본인은 전주시복지재단 「전주사람」의 사람중심의 복지안전망 강화사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이

진실한 정보만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 재단과

협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

년       월       일

성 명(본인 또는 대리인) :                          (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

사랑나눔 간병비 지원사업 신청서

1. 기본정보

대상자명		생년월일 (성별)		연령	세	연락처
주 소					가구원수 (등본기준)
보호구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 기타 ( ) □ 중위소득 100% 이하 1인 고립가구 (건강보험료 납부액 : □ 직장 □ 지역 □ 혼합 원)
민간보험	□ 유 □ 무 * 간병비 관련 민간보험에 한함

가족사항 (등본상)	관계	성명	생년월일(성별)	건강상태	직업	비고

※ 1인 고립가구 : 근로능력이 없는 가구원이 있는 경우, 주민등록등본 상 2인까지 인정

2. 신청사항  ※간병비 1일 최대 70,000원 , 연속 10일까지 신청가능

이용내역	입․퇴원 관련			간병서비스 이용 관련
	∘ 병원명 : ∘ 질병명 : ∘ 기 간 : . . ~ . . ( )일			∘ 업체명 : ∘ 간병인 : ∘ 기 간 : . . ~ . . ( )일
간병비 신청금액	총 원 (산출근거 : 1일 간병비 원 × 일)
신청계좌	예금주	은행명	계좌번호		비 고

3. 지원제외대상 및 구비서류 확인

목 록	확인사항	확 인
지원제외	∘ 퇴원일 이후 60일 초과하여 신청한 건 ∘ 간호간병통합서비스, 민간보험 등으로 지원받은 건 ∘ 개인 간 간병인 이용 건 ∘ 재활병동, 재활병원, 요양병원, 요양원, 요양센터, 공동간병으로 간병인 이용 건 ∘ 가해자가 있는 교통사고, 폭행 관련 입원, 미용, 치과 등의 건	지원제외사항 ‘없음’을 확인합니다.
		□ 예	□ 아니오
구비서류	∘ 신청서, 개인정보 제공 및 활용 동의서 ∘ 법정증명서 : 수급자, 차상위, 한부모 증명서 (담당자 확인 시 제출 생략 가능) ∘ 간병사실확인서 , 입퇴원확인서 ∘ 건강보험료 납부확인서(해당 시) ∘ 통장사본 - 선납 시 : 본인명의 원칙, 가족 명의의 경우 가족관계증명서 첨부 - 미납 시 : 간병인 또는 간병업체 통장사본 첨부	구비서류를 확인하고 제출합니다.
		□ 예	□ 아니오

위와 같이 사랑나눔 간병비 지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인                             (서명 또는 인)

4. 확인자

소 속		직 위
연락처		성 명		(인 또는 서명)

간병사실확인서

(실제 간병서비스 이용내역/ 간병인 소속기관에서 작성)

대 상 자	성 명		생년월일		연락처
간 병 인	성 명		생년월일		연락처
	기 관 명			자격번호 (발 급 처)
	사업자번호
	연 락 처
간병내용	병원명 (호실)		진단명		간병일수	총 일
	간병기간	~		주요내용
간 병 비	발생내역	총 원 □ 영수함 □ 청구함
	산출내역	1일 간병비 원 × 일 = 원 ※ 1일 간병비용이 일자별로 다를 경우, 일자별 이용금액 작성
위와 같이 간병서비스 제공함을 확인합니다. 년 월 일 기관명 : (인) * 기관직인 필

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중