(공통) 개인정보 조회․제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 처리 방침

전주시복지재단 「전주사람」은 사람중심 복지안전망 구축 사업 수행을 위하여 개인정보보호법

제15조, 제18조, 제23조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 처리합니다.

2. 개인정보 수집, 이용 목적

□ 수집하려는 개인 정보의 목적과 항목

- 개인정보 수집, 이용 목적 : 전주시복지재단 「전주사람」 사람중심 복지안전망 구축 사업 신청

- 개인정보 수집, 이용 항목

○ 기본정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족사항

○ 고유식별번호 : 주민등록번호

○ 민감정보 : 경제상황, 주거정보, 의료정보, 금융기관정보, 사회보장서비스 수급현황 등

○ 서비스 지원에 관한 사진자료

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 목적 달성 시 까지

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

가.  전주시복지재단 「전주사람」은 정보의 검증 등을 위해 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며,

이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

- 제공대상 : 해당 지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

- 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

□ 동의 □ 동의하지 않음

나. 전주시복지재단 「전주사람」의 지원을 받기 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서

취득한 개인정보(소득 재산 금융정보 등) 이용

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 동의를 거부 할 권리

신청자는 위 내용에 동의(제3자 제공을 포함)를 거부할 권리 있으며 동의를 거부하는 경우 복지지원사업

심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

□ 지원대상자가 만 14세미만 아동일 경우 법정대리인(부모 및 친권자) 동의 여부

□ 동의 □ 동의하지 않음

3. 지원금 반환에 대한 동의

본인은 전주시복지재단 「전주사람」의 사람중심의 복지안전망 강화사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이

진실한 정보만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 재단과      협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금의 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

년       월       일

성 명(본인 또는 대리인) :                          (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

(공통) 지원대상자 계좌 변경 신청서

지원사업명
대 상 자 인적사항	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
변경계좌	은 행			계좌번호
	예금주			관 계
변경사유
위와 같이 지원대상자 계좌 변경을 요청합니다.
확인자	소속기관		연 락 처
	직 위		담 당 자		(서명 또는 인)
붙임. 변경할 통장사본 1부. 년 월 일 대상자 (본인 또는 대리인) (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

전주형 SOS긴급지원사업 신청서

1. 기본정보

대상자명		생년월일 (성별)		연령	세	연 락 처
주 소						가구원 수 (등본기준)
보호구분	□ 기초생활수급자 (□ 생계 □ 주거 □ 의료 □ 교육 □ 시설) □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 중위소득 120%이내 □ 기타 ( )

2. 신청내역

신청항목	□ 생계비 □ 의료비 □ 주거비 □ 주거개선비	신청금액	원
산출근거	ex) 체납 도시가스 100,000×3개월=300,000원

3. 지원금 수령 계좌

예금주	은행명	계좌번호	비 고

4. 신청서류

구 분	목 록	확 인
공 통	⦁신청서, 실태확인서, 추천서, 개인정보 제공 및 활용 동의서 ⦁법정증명서 (담당자 확인 시 생략가능) ⦁건강보험료 납부확인서(해당 시), 건강보험 피부양자 자격확인서(해당 시)	□ 예	□ 아니오
생 계 비	⦁통장사본 (본인명의 원칙, 가족명의의 경우 가족관계증명서 첨부) 등	□ 예	□ 아니오
의 료 비	입원 중 치료비 ⦁입원확인서, 진단서(또는 소견서, 진료확인서), 진료비 계산서 등 치과치료비 ⦁진단서(식이장애 상세내용 등), 치료계획서(견적금액 확인), 증빙사진(x-ray) 검사비 ⦁소견서(검사의 필요를 판단할 수 있는 상세 내용 확인)	□ 예	□ 아니오
주 거 비	⦁체납고지서 : 임대료, 관리비, 전기, 가스, 수도 고지서(3개월 납부기한 경과 확인) ⦁임시거소비(해당 시) : 임대계약서, 독촉장, 퇴거명령서 등	□ 예	□ 아니오
주거개선비	⦁견적서, 사업자등록증, 통장사본 ⦁임대차 계약서(해당 시), 임대인 동의서(해당 시)	□ 예	□ 아니오

상기 본인은 위와 같이 전주형SOS긴급지원사업을 신청합니다.

년     월       일

신청인                         (서명 또는 인)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

전주형 SOS긴급지원사업 생활 실태확인서

대 상 자 인적사항		성 명						생년월일 (성 별)					연 령	세
		주 소								휴대전화
보호구분		□ 기초생활수급자 (□ 생계 □ 주거 □ 의료 □ 교육 □ 시설) □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 중위소득 120%이내 □ 기타 ( )
주거정보	형 태	□ 자가 □ 전세 (보증금: ) □ 월세 (보증금: 월 임대료: ) □ 임대아파트 □ 무료임대 (소유자와의 관계: ) □ 기타 (주거형태: )
	기 간	(주거개선시 작성) 년 월 ~ 년 월 (잔여기간 : 년 개월), 임대차 계약서 확인 (□ 여, □부)
가족사항 (주민등록상)		관 계		성 명			생년월일(성별)	건강상태 (장애, 질병)			직 업 (혹은 학교/학년)		동거여부	근로능력여부
경제현황 ※빠짐없이 기재요함		소득 (월별)		총 액 ( 원)			□ 근로소득 ( )원 □ 정부보조금( )원 □ 기타( )원
		재산 규모		총 액 ( 원)			□ 일반재산 ( )원 *부동산, 임차보증금, 자동차 등 □ 금융재산 ( )원 *예금, 적금, 주식, 증권, 보험 등 □ 신청항목 관련 민간보험 가입여부 ( □ 여 □ 부) *행복e음 정보 확인
		건 강 보험료		□ 지 역 ( 원) □ 직 장 ( 원) □ 혼 합 ( 원) 피부양자의 경우 건강보험피부양확인서 제출 필						부 채	□ 금 액 ( 원) □ 부채사유 :
최근1년이내 지원내역		기 관 명					지원일자			지원금액(원)			지원사유
신청사항		신청항목					산출기초						신청금액(원)		비고
		신청계좌			은행명					계좌번호 *압류방지계좌 제외
					예금주
위와 같이 공적내용을 확인하고 전주형SOS긴급지원사업을 신청합니다. 년 월 일
확인자			소 속						직 위
			연락처						성 명					(인 또는 서명)

전주형 SOS긴급지원사업 추천서

신청기관 (동․구청은 생략)	기관명		담당자		직책
	이메일		연락처	기관 HP

대 상 자 인적사항	성 명		생년월일		성별
	주 소			휴대전화
대 상 자 생활실태 ※객관적인 근거중심으로 작성	개인 및 가구상황 (개인 및 가족력, 건강상태, 가족관계 등)
	경제상황 (소득, 금융, 재산, 부채 등) 및 주거환경 상황
조사자 의 견	대상자의 위기사유 및 지원의 필요성 (구체적인 사유 기술) - 공적지원 (복지부 긴급지원 및 동 사례관리비 지원) 미해당 사유, 지원 필요에 대한 조사자 의견 등
별도첨부	주거개선비 신청 시 : 서식 중 ‘주거개선 현장실사 사진자료’ 첨부
위와 같이 전주형SOS긴급지원사업을 추천합니다. 년 월 일 신청기관명 : 기관장 : (직인) ※ 구청, 동주민센터에서 추천하는 경우 날인 생략

주거비 체납 확인서

(주거비 신청 시 첨부/ 해당 시)

임차인	성 명		생년월일
	연 락 처
	주 소
	월임대료	원	미납총액	원
	미납기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( )개월

임대인	성 명		생년월일
	연 락 처
	주 소
	입금계좌	은행명 예금주(임대인)
		계좌번호

위와 같이 체납 중임을 확인합니다.

년       월       일

임대인 :                         (인 또는 서명)

붙  임 : 임대차계약서 사본 1부.

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

주거개선 현장실사 사진자료

(주거개선비 신청 시 첨부/ 서식 변형 가능)

사진설명 :	사진설명 :
사진설명 :	사진설명 :
사진설명 :	사진설명 :

주거개선 임대인 동의서

(주거개선비 신청 시 첨부/ 해당 시)

○ 신청자 기본사항

가. 건축물(주소지) :

나. 임차인 성명 :

본인(임대인)은 위 건축물의 소유자로서 상기 임차인이 전주시복지재단

전주사람에서 실시하는「주거개선사업」에 대한 신청 및 진행사항 전반에

동의합니다.

년     월     일

임 대 인 :                         (인)

주    소 :

연 락 처 :

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

주거개선 결과(완료)보고서

(주거개선 시공 완료 후 비용 청구 시 첨부)

1. 기본정보

관할동	성 명	생년월일	시공내용	지원금액
				원

○ 시공기간 :      년   월  일 ~   년   월   일

2. 사업효과 (해당란에 ✔ 표)

구 분	매우만족	만 족	보 통	불 만	매우불만	사 유
대 상 자
기관담당자
기 타 의 견

3. 주거개선 사진 (동일 시점 사진으로 전-중-후가 비교되도록 첨부)

구분	전	시공 중	후
시점 1
시점 2

․ 붙임서류 : 청구서, 전자세금계산서(청구), 하자보수보증금 지급확약서, 사업자등록증, 통장사본

․

전자세금계산서 발행 시 : 전주시복지재단 고유번호 849-82-00212 / 대표자 윤방섭 / 이메일 jjwf1004@daum.net

위와 같이 주거개선 결과를 보고합니다.

년        월        일

확인자	소 속		직 위
	연락처		성 명		(인 또는 서명)

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중

하자보수보증금 지급확약서

(주거개선 시공 완료 후 비용 청구 시 첨부)

1. 계 약 명 :

2. 계약금액 : 금             원(금         원)

3. 하자보수보증금액 : 금           원(금         원) *계약금액의 100분의 2

4. 하자보수보증기간 :     .   .   . ~    .   .   . (1년)

상기 하자보수보증금을 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제71조 제4항의 규정에 의하여 납부를 면제 받았는 바, 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제71조 제5항의 규정에 의하여 재단법인 전주시복지재단 전주사람에 귀속시켜야 할 사유가 발생한 경우에는 여하한 사유를 불문하고 즉시 현금으로 납부할 것을 확약합니다.

년      월      일

상호또는법인명칭 :

사업자등록번호 :

주          소 :

대    표    자 :                     (인)

연    락    처 :

전주시복지재단 전주사람 ･ 전북사회복지공동모금회 귀중